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Alagoinhas, BA
A médica Seema Doshi ficou chocada e apavorada quando descobriu um nódulo no seio que acabou sendo confirmado como cancerígeno.
— Aquilo abalou meu mundo. Eu pensei: ‘É isso. Eu vou precisar fazer quimioterapia’ — diz a dermatologista de um consultório particular no subúrbio de Franklin, em Boston, nos Estados Unidos, que tinha 46 anos na época de seu diagnóstico.
Ela estava errada.
Seema foi beneficiária de uma revolução silenciosa no tratamento do câncer de mama, uma lenta redução no número de pessoas para as quais a quimioterapia é recomendada.
O tratamento quimioterápico foi considerado durante décadas "a regra, o dogma" para tratar o câncer de mama e outros cânceres, explica o médico Gabriel Hortobagyi, especialista em câncer de mama no Centro de Câncer MD Anderson, em Houston, nos Estados Unidos. Mas dados de várias fontes oferecem alguma confirmação do que muitos oncologistas dizem baseados em experiências pessoais — o método está em declínio para muitos pacientes.
Testes genéticos agora podem revelar se a quimioterapia de fato seria benéfica ou não. Para muitas pessoas, existem alternativas melhores, com uma gama cada vez maior de medicamentos, incluindo bloqueadores de estrogênio e medicamentos que destroem o câncer ao atacar proteínas específicas na superfície dos tumores. E há uma vontade crescente entre os oncologistas de reduzir os tratamentos que não ajudam.
O resultado poupa milhares de pacientes a cada ano do temido tratamento de quimioterapia, que envolve perda de cabelo, náusea, fadiga e potencial para causar danos permanentes ao coração e aos nervos das mãos e dos pés.
A diminuição da quimioterapia está acontecendo para outros tipos de câncer também, como câncer de pulmão — a causa mais comum de morte entre pacientes com câncer nos Estados Unidos, provocando mais de 69 mil óbitos por ano. Em segundo lugar, o câncer de mama é responsável por cerca de 43 mil mortes a cada ano no país.
Ainda assim, a oportunidade de evitar o tratamento quimioterápico não é oferecida em todos os lugares, e normalmente depende de onde o paciente é tratado e por quem.
Mas, para alguns pacientes que têm a sorte o suficiente para visitar determinados centros de tratamento de câncer, as características da terapia mudaram. Agora, mesmo quando a quimioterapia é recomendada, os médicos muitas vezes dão menos medicamentos e por menos tempo.
“É um mundo completamente diferente”, diz Lisa Carey, especialista em câncer de mama na Universidade da Carolina do Norte, nos Estados Unidos.
Robert Vonderheide, um especialista em câncer de pulmão na Universidade da Pensilvânia, também nos Estados Unidos, relembra seus primeiros dias no trabalho, há cerca de 20 anos:
— A grande discussão era se você dava aos pacientes dois tipos diferentes de quimioterapia ou três — diz o médico. Existiu até até um ensaio clínico para ver se quatro tipos de quimioterapia seriam melhores.
— Agora, nós estamos tratando até mesmo pacientes com câncer de pulmão avançado e dizendo a eles: “sem quimioterapia” — conta Vonderheide.
A mudança começou há 15 anos quando o primeiro medicamento para o câncer de mama, herceptin, foi aprovado como um tratamento inicial para cerca de 30% dos pacientes que têm uma proteína específica na superfície do tumor. Ele era administrado junto à quimioterapia e reduzia pela metade a chance de recorrência e em um terço o risco de morte pelo câncer de mama, mas “quase independentemente de quanto ou que tipo de quimioterapia foi utilizada”, explica Hortobagyi.
Em alguns estudos, herceptin e outro medicamento direcionado para o câncer foram administrados mesmo sem a quimioterapia, e proporcionaram benefícios substanciais, acrescentou o especialista.
Isso, diz Hortobagyi, “começou a romper o dogma” de que a quimioterapia era essencial.
Mas mudar as terapias para o câncer nunca foi fácil.
“Dá muito medo” administrar menos medicamentos, diz Hortobagyi. “É muito mais fácil adicionar tratamento em cima do tratamento com a promessa de que ‘se adicionarmos isso, poderá melhorar o seu resultado’”, continuou.
Mas, ao passar dos anos, mais e mais oncologistas mudaram de ideia, encorajados pelas novas pesquisas e novos medicamentos.
A mudança no uso do tratamento quimioterápico pode ser observada em uma variedade de dados coletados ao longo dos anos. Um estudo com quase 3 mil mulheres que fizeram o tratamento de 2013 a 2015 apontou que, durante esses anos, a quimioterapia nos estágios iniciais do câncer de mama caiu de 26% para 14%. Para aquelas com evidência de câncer nos nódulos linfáticos, caiu de 81% para 64%.
Dados mais recentes, mas ainda não publicados, foram coletados pela médica Jeanne Mandelblatt, professora de medicina e oncologia na Universidade Georgetown, em Washington, nos Estados Unidos, e seus colegas. O levantamento envolveu 572 mulheres com 60 anos ou mais inscritas em um estudo federal em 13 centros médicos. No geral, 35% das mulheres mais velhas receberam quimioterapia em 2012. Esse número caiu para 19% no final de 2019.
Um sequenciamento genético mais barato e mais rápido pode ter desempenhado um papel importante nessa mudança. A tecnologia tornou mais fácil para médicos testarem tumores e descobrir se eles iriam responder aos medicamentos direcionados. Testes genéticos que analisaram arranjos de proteínas em células cancerosas previram com precisão quem se beneficiaria com a quimioterapia, e quem não.
Existem hoje pelo menos 14 novos medicamentos direcionados ao câncer de mama disponíveis — três foram aprovados apenas no ano passado — com dezenas de outros em testes clínicos e centenas nos primeiros estágios de desenvolvimento.
Alguns pacientes tiveram benefícios além de evitar a quimioterapia. A sobrevida média para mulheres com câncer de mama metastático que são elegíveis para o herceptin foi de 20 meses, no início da década de 1990, para cerca de 57 meses agora, com melhorias futuras esperadas conforme novos medicamentos tornam-se disponíveis. Para mulheres com tumores alimentados pelo estrogênio, a sobrevida média aumentou de cerca de 24 meses na década de 1970 para quase 64 meses hoje.
Agora, algumas estão em remissão 10 ou até 15 anos após o tratamento inicial, disse Hortobagyi:
— Nos encontros sobre câncer de mama, uma lâmpada acendeu: ‘Ei, talvez estejamos curando esses pacientes’ — acrescentou o médico.
O oncologista de Seema Doshi, Eric Winer, do Instituto do Câncer Dana-Farber, deu à médica boas notícias: um teste genético de seu tumor indicou que ela não teria nenhum benefício significativo com a quimioterapia. Tratamento hormonal para privar o câncer do estrogênio que o alimentava seria suficiente.
Mas, apesar do quanto Seema temesse a quimioterapia, ela se preocupava em abandoná-la. E se o câncer reaparecesse? A quimioterapia, por pior que seja, melhoraria seu resultado?
Ela foi atrás de uma segunda opinião.
O médico que a consultou aconselhou um tratamento "muito agressivo", disse Seema: uma dissecção completa dos linfonodos seguida de quimioterapia.
Ela, então, teve várias conversas com o seu oncologista, Winer, que acabou discutindo seu caso com outros quatro especialistas, e todos recomendaram contra a quimioterapia.
Por fim, Seema disse que seu marido a aconselhou a “só escolher um cavalo e correr com ele”.
Ela confiou no seu oncologista, Eric Winer.
Suas dúvidas refletem o que os próprios oncologistas passam. Pode ser preciso coragem para se afastar da quimioterapia.
Uma das situações mais difíceis, conta Winer, é quando um paciente tem uma doença muito mais avançada que a de Seema — que se espalhou por três linfonodos, mas parou — e não é uma candidata para um dos tratamentos com medicamentos direcionados. Se esse paciente já passou por diversos tipos de quimioterapia, não é provável que mais um ajude. O que significa que não há tratamento.
Recai sobre Winer a responsabilidade de contar ao paciente as notícias devastadoras.
A médica Susan Domchek, especialista em câncer de mama da Universidade da Pensilvânia, nos Estados Unidos, se identifica com essas questões.
— É da natureza de ser um oncologista estar perpetuamente preocupado se você está tratando demais ou de menos um paciente — diz ela, e acrescenta: — Alguns casos me mantêm acordada à noite, especificamente aqueles em que os riscos e os benefícios da quimioterapia são tão próximos, mas os riscos ainda parecem tão altos.
Quando o médico Roy Herbst, da Universidade de Yale, nos Estados Unidos, começou na oncologia, cerca de 25 anos atrás, quase todo paciente com câncer de pulmão avançado era tratado com quimioterapia.
Com esse tipo de terapia, “pacientes com certeza teriam uma coisa: efeitos colaterais", conta Herbst. No entanto, apesar do tratamento, a maioria dos tumores continuava a crescer e a se espalhar. Menos da metade de seus pacientes estaria vivo um ano depois. A taxa de sobrevivência de cinco anos era de apenas 5% a 10%.
Essas estatísticas desanimadoras mudaram pouco até 2010, quando terapias direcionadas começaram a surgir. Existem agora nove medicamentos desse tipo para pacientes com câncer de pulmão, três dos quais foram aprovados a partir de maio deste ano. Cerca de um quarto dos pacientes com câncer de pulmão podem ser tratados apenas com esses medicamentos, e mais da metade dos que iniciaram o tratamento com um medicamento direcionado há cinco anos ainda estão vivos. A taxa de sobrevivência de cinco anos para pacientes com câncer de pulmão avançado está agora se aproximando de 30%.
Mas os medicamentos eventualmente param de funcionar para a maioria, diz o médico Bruce Johnson, especialista em câncer de pulmão no Instituto do Câncer Dana-Farber. Quando chegam a esse ponto, muitos começam a quimioterapia, a única alternativa que resta.
Um outro tipo de tratamento para o câncer de pulmão foi desenvolvido há cerca de 5 anos: a imunoterapia, que utiliza medicamentos para ajudar o sistema imunológico a atacar o câncer. Dois terços dos pacientes de um estudo ainda não publicado pelo Dana-Farber não foram considerados aptos para as terapias com medicamentos direcionados, mas metade deles era apta para a imunoterapia sozinha, e outros a obtinham junto com a quimioterapia.
A imunoterapia é administrada durante dois anos. Com ela, a expectativa de vida quase dobrou, conta a médica Charu Aggarwal, especialista em câncer de pulmão da Universidade da Pensilvânia.
Agora, conta David Jackman, médico do Dana-Farber, quimioterapia como o único tratamento inicial para câncer de pulmão está diminuindo, pelo menos naquele centro de tratamento, que está na vanguarda da pesquisa. Quando ele examinou os dados de seu centro médico, descobriu que, desde 2019, apenas cerca de 12% dos pacientes do Dana-Farber fizeram quimioterapia sozinha. Outros 21% tinham como tratamento inicial uma terapia com medicamentos direcionados e, entre os demais pacientes, 85% recebiam imunoterapia sozinha ou com quimioterapia.
Em contraste, em 2015, apenas 39 dos 239 pacientes receberam medicamentos direcionados como tratamento inicial. Todos os outros foram direto para a quimioterapia.
Charu Aggarwal diz que ela estava começando a testemunhar algo surpreendente — algumas pessoas que haviam recebido imunoterapia ainda estão vivas, passando bem e não têm nenhum sinal de câncer cinco anos ou mais após o tratamento inicial.
— Eu comecei falando aos pacientes: “Eu vou tratá-los de forma paliativa. Isso não é uma cura” — conta a médica.
Hoje, alguns desses mesmos pacientes estão sentados em sua clínica se perguntando se a doença desapareceu para sempre.
Os sintomas de Chong H. Hammond’s eram ambíguos — uma perda de apetite e seu peso caiu para 36 quilos.
— Eu não queria olhar para mim mesma no espelho — conta ela.
Levou de outubro de 2020 até março deste ano para os médicos descobrirem o que era. Ela tinha câncer de pulmão metastático.
Então, o médico Timothy Burns, um especialista em câncer de pulmão da Universidade de Pittsburgh, nos Estados Unidos, descobriu que Chong, que tem 71 anos, tinha um tumor com duas mutações fora do comum.
Embora um medicamento para pacientes com as mutações do tumor de Chong não tenha sido testado ainda, Burns é um investigador em um ensaio clínico que envolve pacientes como ela.
Ele ofereceu a ela então o medicamento osimertinibe, que é administrado na forma de pílula. Isso permitiu que ela evitasse a quimioterapia.
Dez dias depois, Chong começou a se sentir melhor e voltou a comer. Ela tinha energia para dar caminhadas e não estava mais sem ar.
Burns contou que a maioria dos tumores pulmonares desapareceu e os tumores em outros lugares diminuíram.
Se Chong tivesse passado pela quimioterapia, sua expectativa de vida seria de um ano ou um pouco mais, disse Burns. Agora, com o medicamento, é de 38,6 meses, mais de três anos.
O médico está impressionado com o quanto o tratamento do câncer de pulmão tem mudado:
— Tem sido notável. Ainda citamos a sobrevivência de um ano, mas agora estamos falando de sobrevivência por dois, três, quatro ou mesmo cinco anos. Tenho até mesmo pacientes com os primeiros medicamentos direcionados que estão neles há seis ou até sete anos — conta Burns.
Mark Catlin, que está sendo tratado no Dana-Farber, é um desses pacientes.
No dia 8 de março de 2014, Mark, que nunca fumou, percebeu um nódulo do tamanho de uma bola de baseball debaixo do braço. “Os médicos me disseram para ter esperança de que fosse qualquer coisa, menos pulmão”, contou.
Mas era pulmão, e já tinha se espalhado para debaixo de seu braço e para outros lugares.
Oncologistas na cidade de Appleton, Wisconsin, nos Estados Unidos, onde Mark vive, queriam começar a quimioterapia.
“Eu não era um fã”, disse Mark. Seu filho, que mora em Boston, sugeriu então que ele fosse ao Instituto do Câncer Dana-Farber.
Lá, disseram a ele que poderia tentar o tratamento com medicamentos direcionados, mas que muito provavelmente ele deixaria de funcionar após alguns anos. Ele tem 70 anos agora, e ainda toma os medicamentos sete anos depois - duas pílulas por dia, sem efeitos colaterais.
Ele anda de bicicleta de 15 a 25 milhas todos os dias ou corre de 4 a 5 milhas.
Seu medicamento, crizotinibe, fabricado pela farmacêutica Pfizer, tem um preço de fabricação de 20 mil dólares por mês. O pagamento de Mark é de mil dólares por mês.
Mas ele diz: "Está me mantendo vivo. É quase surreal".
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